Comunicación N°1: Síndrome neuroléptico maligno producido por risperidona

Presentación de un caso

Autores: Farm. Muraca dela Torre, Mauricio*; Farm. Abendaño, Patricia*; Prof. Farm. Paura, Andrea**.

*Farmacéutico comunitario.

**Profesor Adjunto dela Cátedrade Farmacia Clínica y Asistencial, Facultad de Ciencias Exactas, UNLP.

Introducción:

En el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer se busca normalizar la baja concentración del neurotransmisor acetilcolina, inhibiendo reversiblemente la enzima acetilcolinesterasa. De esta forma actuarían el donepecilo y la rivastigmina.  El tartrato de rivastigmina se utiliza en el tratamiento sintomático de la enfermedad de Alzheimer, leve a moderado y como coadyuvantes. La dosis inicial prescripta es de 1,5 mg una a dos veces por día.

Las alucinaciones y el insomnio son algunos de los eventos adversos observados con incidencia más frecuente de la rivastigmina.

La risperidona es un antagonista monoaminérgico selectivo. Su efecto antipsicótico se debería al bloqueo combinado de los receptores 5-HT2 corticales y D2 del sistema límbico. La dosis inicial es de 1 mg dos veces al día, incrementándose hasta llegar a4 a8 mg a los 3 o 5 días.

Entre los efectos adversos de rara y seria incidencia (0.2-2.5 %) se encuentra el síndrome neuroléptico maligno.

Caso clínico:

Una mujer de 67 años de edad, que presenta signos y síntomas de enfermedad de Alzheimer asociada a la diabetes, controladas ambas por la medicación, comienza a presentar síntomas de excitabilidad, insomnio y alucinaciones. Recibe un tratamiento diario con rivastigmina 1.5 mg ( un comprimido a las 20 horas junto con la cena), glibenclamida 5 mg (un comprimido con el desayuno) y enalapril 1.25 mg ( medio comprimido con el desayuno), todos iniciados hace 4 años.

Si bien la paciente no está en condiciones de comprender el alcance de su tratamiento, sus familiares, en especial su hija quien está a cargo de su cuidado conoce perfectamente como debe administrársele los medicamentos así como el motivo por el que debe tomarlos. La paciente cumple con la toma de los medicamentos. No tiene antecedentes tabáquicos ni alcohólicos y tampoco realiza ejercicios.

A raíz de los síntomas mencionados anteriormente el médico le incorpora al tratamiento diario, risperidona 1 mg ( un comprimido a las 18 horas) y midazolam 15 mg (1 comprimido a las 22 horas).

Durante los primeros días de haber estado tomando esta nueva medicación presenta marcada sedación y creciente pérdida de autonomía. A los 7 días de iniciado este ultimo tratamiento amanece sin conexión con la realidad, rigidez muscular, con imposibilidad de mantenerse de pie, dificultad para hablar y aparentes problemas visuales. Al día siguiente (8º día) la paciente empeoró el cuadro, siendo internada con un cuadro de hiperglucemia, fiebre, excitabilidad, dificultad respiratoria, dificultades para tragar y movimientos inusuales de la cara y de la lengua, por lo que tampoco podía hablar. También se evidencio una incontinencia urinaria. Una vez internada le administran insulina para estabilizar la glucemia, le suspenden la risperidona y el midazolam. Se coloca sonda nasogástrica y vesical.

A la semana, la paciente es dada de alta encontrándose recuperada, y le vuelven a administrar risperidona y midazolam en la misma posología anterior. A los 7 días vuelven a manifestarse los síntomas de temblores, fiebre, perdida de conexión con la realidad, rigidez facial y dificultad para tragar, por lo cual se debe recurrir nuevamente alimentación nasogastrica.

Discusión y Conclusiones:

La paciente padece diabetes mellitus tipo II, siendo tratada con glibenclamida. Este hipoglucemiante puede utilizarse solo o combinado. Su acción promueve la liberación de insulina de las células beta de los islotes pancreáticos, no siendo efectiva en ausencia de células beta pancreáticas funcionantes. Está indicado en diabetes mellitus en adultos que no pueden controlarse con dieta solamente y no-dependiente de insulina. La dosis recomendada es de2.5 a5 mg una vez por día, correlacionándose con la indicación médica.

Si bien la rivastigmina tiene como efecto adverso la presencia de alucinaciones e insomnio, no habría coincidencia en la relación temporal entre la toma y la aparición de estos síntomas, ya que hace 4 años que esta siendo tratada con estos medicamentos sin su presencia.

Se podría pensar en un agravamiento de la enfermedad, por lo que el  médico incorporó al perfil farmacoterapéutico de la paciente, el midazolam, como hipnótico por corto tiempo para tratar el insomnio. La prescripción de esta benzodiacepina de acción corta en la enfermedad de Alzheimer se realiza luego de haber tratado el insomnio con medidas de educación e higiene sin haber obtenido resultado. Al comienzo del tratamiento se debe realizar con las dosis más bajas posibles y se debe aumenta hasta obtener el resultado buscado.

La risperidona está indicada en el tratamiento de las alucinaciones, siendo la dosis utilizada en este caso la recomendada según bibliografía.

Se investigó el perfil farmacológico de dichas drogas no encontrándose interacciones medicamentosas relevantes que impidan la administración conjunta.

Entre los efectos colaterales y adversos de la risperidona se describe, aunque con rara incidencia, el síndrome neuroléptico maligno (SNM), que es una reacción idiosincrática poco frecuente que puede iniciarse tras días u horas de iniciado el tratamiento aún con bajas dosis. El cuadro se caracteriza por la presencia de una hipertermia con temperaturas mayores a38 ºC, que se acompaña con rigidez muscular de tipo parkinsoniano, temblor y otros movimientos anormales, cambios en el nivel de conciencia con confusión y mutismo, trastornos de tipo vegetativo como taquicardia o cambios tensionales, pueden manifestarse como hipotensión, taquipnea o hipoxia junto con sudoración, sialorrea, temblor, incontinencia urinaria, etc.

De acuerdo a la información obtenida en nuestra paciente es altamente probable que la reacción adversa haya sido debida  a la risperidona, lo que se afirma, al desparecer el cuadro ante la supresión del fármaco.

La paciente comenzó a mejorar al suprimir la droga, desapareciendo los síntomas febriles, temblor, rigidez facial, pero se debió continuar por un tiempo con la alimentación nasogástrica.

Frente a la observación del farmacéutico interviniente el medico reemplaza la risperodona por el aloperidol.

Hay que tener en cuenta que los pacientes geriátricos o debilitados son más propensos al desarrollo de efectos adversos extrapiramidales y de hipotensión ortostática con la toma de haloperidol, se recomienda estar atentos a la aparición de disartria, inestabilidad, rigidez de brazos o piernas, temblor y agitación de dedos y manos, disfagia, movimientos de torsión del cuerpo. Siendo de incidencia más rara: movimientos de masticación, cansancio o debilidad no habituales, mareos, alucinaciones, rash cutáneos y aumento de la sudoración.

Cabria la posibilidad que alguno de los fármacos que recibió la paciente posea efectos aditivos a la rivastigmina y halla potenciado el efecto adverso.

Bibliografía:

–          COLEGIO DE FARMACÉUTICOS DELA PROVINCIA DEBUENOS AIRES.- CD-ROM, Monografías de drogas, 2002.

–            Goodman y Gillman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. X Ed. Interamericana. 2001.

–          Manual farmacoterapéutico. 2004.

–          Martindale. Guía completa de consulta farmacoterapéutica. 1ª Ed. (en español). 2003.

–          Paura A. et al.  Guía de Pautas Básicas en Atención Farmacéutica. Departamento de Atención Farmacéutica. Colegio de Farmacéuticos dela Provinciade Buenos Aires.  Abril 2001.

–          Stockley. Interacciones farmacológicas. Primera edición. Pharma Editores, SL. 2004.

–          Rodríguez Garcia, E y col. Problable síndrome neuroléptico maligno inducido por risperidona. Farm. Hosp.1988 22 (6) 317:318. www.sefh.es/revistas/vol22/n6/2206317.PDF( consultada el 7 de agosto de 2006)

–          Medline plus. Risperidona

www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginfo/medmaster/a694015-es.html (        consultada el 7 de agosto de 2006)

Fuente: www.ama-med.org.ar/publicaciones/safyt/Safyt-43-1.doc